Dr. _______________________

Ortodontista

CROGO - oooooo

 

 

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

 

Informações Técnicas Específicas Sobre O Tratamento Ortodôntico A Ser Adotado No(a) Paciente: __________________________________

 

Diagnóstico e prognóstico:

 

    

 

 

 

 

 

Descrição geral dos aparelhos a serem utilizados:

 

 

 

 

Previsão estimada do tempo de tratamento:

 

 

Benefícios:

 

 

Forma de Pagamento:           O valor total do Tratamento Ortodôntico será de:

 

Entrada:

 

acrescido de

 

parcelas mensais e consecutivas de

 

Mínimo de parcelas a serem pagas:

 

Máximo de parcelas a serem pagas:

 

               

 

 

            Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que decorrer o Tratamento Ortodôntico ou durante o tempo de pagamento acertado entre as partes, e independem da freqüência ao consultório. O valor do Tratamento Ortodôntico corresponde, proporcionalmente, à: Planejamento do Tratamento e Montagem dos Aparelhos – 50% ; Material Utilizado – 30%; Ativações – 20%. Em caso de desistência ou abandono do tratamento ora proposto, arcará o Contratante ou seu Responsável Legal com o pagamento equivalente ao valor total referente ao Planejamento do Tratamento e à Montagem dos Aparelhos.

            As mensalidades serão reajustadas sempre no mês de MAIO segundo o Índice Geral de Preços ao Mercado - IGPM ou outro Índice de comum acordo entre as partes. No ato da confecção do Recibo de Pagamento será acrescido o valor referente ao Imposto Devido, que será recolhido de acordo com a Lei.

A Entrada do valor do Tratamento Ortodôntico deverá ser paga no início do tratamento, ficando definido o dia  30  de cada mês como a data limite para o pagamento. As mensalidades pagas em atraso obedecerão o valor vigente no momento do pagamento , acrescida de multa de   2%   ao mês, Juros e Correção Monetária.

            No caso de perda ou quebra do aparelho ortodôntico em virtude de mal uso do mesmo, será cobrado valor correspondente ao custo do material empregado para refaze-lo, valor este que deverá ser pago no ato do serviço.

            O paciente ou os responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento ortodôntico, resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das cláusulas não estiverem sendo cumpridas, cabendo a conciliação de honorários segundo o serviço prestado até o momento.

            Ao término do Tratamento Ortodôntico, obrigatoriamente, será necessário a realização de nova Documentação Ortodôntica e a instalação de Aparelhos de Contenção que serão cobrados à parte, pelo valor vigente na época.

            Após a remoção do aparelho e colocação das contenções, os retornos rotineiros ao consultório serão com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 1 ano e depois anualmente durante 5 anos. Nestes retornos não será cobrado o valor da consulta, com exceção dos pacientes que não retornarem dentro do prazo previsto.

            O tratamento ortodôntico pode ser dividido em 1 , 2 ou mais Fases; havendo necessidade de colocar aparelho fixo total , superior e/ou inferior, poderá ser cobrado nova importância de acordo com a montagem do mesmo. Este tratamento se refere ao tratamento ortodôntico da ___ª  Fase .

 

Observação:

 

1- O não pagamento e o atraso das manutenções implicarão na interrupção do tratamento.

2- A falta às consultas não isenta o paciente dos pagamentos mensais contratados.

 

Autorização:

 

            Eu abaixo assinado, reconheço que as principais considerações e riscos sobre o Tratamento Ortodôntico foram a mim apresentados. Eu li e entendi o panfleto informativo “Condições Gerais do Tratamento Ortodôntico – Informações Técnicas Gerais” e estou ciente que podem existir outros problemas os quais ocorrem com menos freqüência e que são menos graves.

            Foi discutido comigo o Tratamento Ortodôntico e foram apresentadas informações esclarecedoras para ajudar no processo de tomada de decisão, tive a oportunidade de me informar a respeito de todas as minhas dúvidas sobre o Tratamento Ortodôntico proposto e sobre as informações contidas no Panfleto Informativo.

            Autorizo o uso da documentação ortodôntica, incluindo fotografias realizadas antes, durante e após o tratamento e período de contenção , com propósitos de consulta profissional , pesquisa, educação ou publicação em revistas profissionais.

            Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao Tratamento Ortodôntico (Diagnóstico, Prognóstico, Aparelhos a serem utilizados, Previsão estimada do tempo de tratamento, Benefícios  e Forma de pagamento) a ser realizado em:                                                   , e por estar de acordo autorizo a sua execução.

 

 

Responsável:

 

Assinatura:

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Data:

 

CPF / MF:

 

R.G.:

 

             

 

 

Cirurgião Dentista:

 

Assinatura:

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Data:

 

Registro Profissional:

 

R.G.:

 

               

 

 

Testemunha:

 

Assinatura:

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Data:

 

CPF / MF:

 

R.G.:

 

             

 

Testemunha:

 

Assinatura:

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Data:

 

CPF / MF:

 

R.G.: